Mirtazapin (Remeron)

Was ist Mirtazapin?

Mirtazapin (Handelsname Remeron) ist ein Antidepressivum mit einem einzigartigen Wirkmechanismus. Es gehört zur Gruppe der NaSSA (Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva) und nimmt damit eine Sonderstellung unter den Antidepressiva ein.

Im Gegensatz zu SSRI wie Sertralin, die die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, wirkt Mirtazapin über spezifische Rezeptoren. Dies führt zu einem ganz anderen Nebenwirkungsprofil: Mirtazapin verursacht keine sexuellen Funktionsstörungen und keine Übelkeit, macht dafür aber oft müde und führt zu Gewichtszunahme.

Mirtazapin ist besonders geeignet bei Depressionen mit Schlafstörungen und Appetitlosigkeit, da es genau diese Symptome direkt verbessert. Es wird seit 1994 eingesetzt und gehört zu den am häufigsten verschriebenen Antidepressiva in Deutschland.

Besonderheiten von Mirtazapin

Anwendungsgebiete

Mirtazapin ist in Deutschland für folgende Erkrankung zugelassen:

Depression (Hauptindikation)

Mirtazapin ist zur Behandlung von Episoden einer Major Depression bei Erwachsenen zugelassen. Es eignet sich besonders für Patienten mit:

• Ausgeprägten Schlafstörungen: Die sedierende Wirkung hilft beim Einschlafen, oft schon in der ersten Nacht
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust: Mirtazapin steigert den Appetit und fördert Gewichtszunahme
• Depression mit Angst: Hat auch anxiolytische (angstlösende) Wirkung
• Melancholischer Depression: Schwere Form mit ausgeprägter Antriebslosigkeit
• SSRI-Unverträglichkeit: Wenn SSRI wegen Übelkeit oder sexuellen Nebenwirkungen nicht vertragen werden

Weitere Anwendungen (Off-Label)

Mirtazapin wird manchmal auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt:

• Chronische Schlafstörungen: Auch ohne Depression, in niedriger Dosierung (7,5-15 mg)
• Generalisierte Angststörung: Hat anxiolytische Eigenschaften
• PTBS: Kann bei posttraumatischer Belastungsstörung helfen, besonders bei Schlafstörungen
• Appetitlosigkeit bei schweren Erkrankungen: Z.B. bei Krebs oder HIV
• Übelkeit bei Chemotherapie: Durch 5-HT3-Blockade

Wirkungsweise – Einzigartig unter Antidepressiva

Mirtazapin hat einen völlig anderen Wirkmechanismus als SSRI oder trizyklische Antidepressiva. Es wirkt NICHT durch Wiederaufnahmehemmung, sondern über Rezeptor-Blockaden:

Hauptwirkung: Erhöhung von Noradrenalin und Serotonin

Mirtazapin blockiert Alpha-2-Autorezeptoren im Gehirn. Diese Rezeptoren bremsen normalerweise die Ausschüttung von Noradrenalin und Serotonin. Durch die Blockade werden diese Bremsen gelöst und mehr Noradrenalin und Serotonin ausgeschüttet.

Spezifische Serotonin-Wirkung

Mirtazapin blockiert zusätzlich bestimmte Serotonin-Rezeptoren (5-HT2 und 5-HT3), während andere Serotonin-Rezeptoren (5-HT1) aktiviert werden. Dies erklärt, warum Mirtazapin KEINE Übelkeit und KEINE sexuellen Funktionsstörungen verursacht – diese Nebenwirkungen entstehen durch 5-HT2- und 5-HT3-Aktivierung.

Nebenwirkungen durch Histamin-Blockade

Mirtazapin blockiert stark Histamin-H1-Rezeptoren. Dies führt zu:

• Müdigkeit und Sedierung: Erwünschte Wirkung bei Schlafstörungen, aber auch Tagesmüdigkeit
• Gewichtszunahme: Gesteigerter Appetit und Heißhunger

Das Mirtazapin-Paradoxon: Bei niedriger Dosis müder

Eine Besonderheit von Mirtazapin: Bei 7,5-15 mg ist die Müdigkeit oft STÄRKER als bei 30-45 mg. Dies erscheint paradox, hat aber einen klaren Grund:

• Bei niedrigen Dosen (7,5-15 mg) dominiert die sedierende H1-Blockade
• Bei höheren Dosen (30-45 mg) wird auch mehr Noradrenalin freigesetzt, was wach macht
• Das Noradrenalin hebt die H1-Sedierung teilweise auf

Praktische Konsequenz: Wenn Sie unter Tagesmüdigkeit leiden, kann eine ERHÖHUNG der Dosis von 15 mg auf 30-45 mg die Müdigkeit paradoxerweise VERRINGERN!

Dosierung und Einnahme

Standarddosierung

Einnahmeempfehlungen

• Zeitpunkt: Einmal täglich abends, 30-60 Minuten vor dem Schlafengehen
• Mit oder ohne Essen: Kann unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden
• Schmelztabletten: Auf der Zunge zergehen lassen, nicht kauen, kein Wasser nötig
• Normale Tabletten: Ganz mit Wasser schlucken
• Regelmäßigkeit: Möglichst zur gleichen Uhrzeit einnehmen

Dosissteigerung

Die Dosis kann in Schritten von 15 mg erhöht werden:

• Start mit 15 mg oder 30 mg
• Nach 1-2 Wochen auf 30 mg (wenn mit 15 mg begonnen)
• Bei unzureichender Wirkung oder starker Tagesmüdigkeit: Steigerung auf 45 mg
• Dosissteigerungen frühestens nach 1-2 Wochen

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten (über 65 Jahre): Mit niedrigeren Dosen beginnen (15 mg). Ältere Menschen sind empfindlicher für Sedierung und Sturzgefahr.

Leber- und Nierenerkrankungen: Bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion Dosis reduzieren oder Einnahmeintervall verlängern.

Kinder und Jugendliche: Nicht empfohlen, da keine ausreichenden Sicherheitsdaten vorliegen.

Wirkungseintritt

Verschiedene Wirkungen treten zu unterschiedlichen Zeiten ein

Mirtazapin hat mehrere Wirkkomponenten, die unterschiedlich schnell einsetzen:

• Erste Nacht: Sedierende Wirkung sofort spürbar, verbesserter Schlaf
• Erste Woche: Appetit steigt, eventuell erste leichte Stimmungsaufhellung
• 1-2 Wochen: Deutliche antidepressive Wirkung bei vielen Patienten
• 2-4 Wochen: Weitere Verbesserung von Stimmung und Antrieb
• 4-6 Wochen: Volle antidepressive Wirkung erreicht

Schneller als SSRI

Im Vergleich zu SSRI, die oft 2-4 Wochen bis zum Wirkungseintritt brauchen, zeigt Mirtazapin häufig schon nach 1-2 Wochen erste deutliche Erfolge. Dies ist ein wichtiger Vorteil für Patienten, die schnell Linderung benötigen.

Was tun, wenn es nicht wirkt?

Wenn nach 2-3 Wochen keine ausreichende Besserung eintritt:

• Dosissteigerung auf 45 mg erwägen
• Wenn nach 4-6 Wochen keine ausreichende Wirkung: Wechsel oder Kombination erwägen
• Kombination mit SSRI möglich ("California Rocket Fuel")
• Psychotherapie (Verhaltenstherapie) kann Wirkung deutlich verbessern

Nebenwirkungen

Mirtazapin hat ein sehr spezifisches Nebenwirkungsprofil, das sich deutlich von SSRI unterscheidet.

Sehr häufige Nebenwirkungen (mehr als 10%)

• Gewichtszunahme: Die häufigste Nebenwirkung! 70-80% der Patienten nehmen zu, durchschnittlich 5-10 kg, manchmal auch mehr
• Gesteigerter Appetit: Starkes Hungergefühl, besonders Heißhunger auf Süßes und Kohlenhydrate
• Müdigkeit und Schläfrigkeit: 50-70% der Patienten, vor allem in den ersten Wochen
• Mundtrockenheit: Weniger ausgeprägt als bei trizyklischen Antidepressiva

Häufige Nebenwirkungen (1-10%)

• Schwindel (vor allem beim Aufstehen)
• Kopfschmerzen
• Verstopfung
• Benommenheit
• Ödeme (Wassereinlagerungen) an Beinen oder Händen
• Leberwerterhöhungen (meist mild)

Gelegentliche Nebenwirkungen (0,1-1%)

• Unruhe oder Angst (paradox, aber möglich)
• Albträume oder lebhafte Träume
• Restless Legs Syndrom (unruhige Beine)
• Zittern (Tremor)
• Blutdruckabfall
• Herzrasen

Seltene aber ernste Nebenwirkungen

• Agranulozytose: Gefährlicher Mangel an weißen Blutkörperchen (sehr selten: ca. 0,01%, aber lebensbedrohlich!)
• Manische Episode: Bei bipolarer Störung
• Serotonin-Syndrom: Bei Kombination mit anderen serotoninergen Medikamenten
• Suizidgedanken: Besonders zu Beginn, bei jungen Erwachsenen

Was Mirtazapin NICHT verursacht

Im Gegensatz zu SSRI verursacht Mirtazapin typischerweise NICHT:

• ❌ Sexuelle Funktionsstörungen: Libido, Erektion und Orgasmus bleiben normal
• ❌ Übelkeit: Mirtazapin blockiert die Rezeptoren, die Übelkeit auslösen
• ❌ Unruhe oder Nervosität: Wirkt eher beruhigend
• ❌ Schlafverschlechterung: Verbessert den Schlaf deutlich

Gewichtszunahme – Das Hauptproblem

Die Gewichtszunahme ist die häufigste und für viele Patienten belastendste Nebenwirkung von Mirtazapin.

Warum nehme ich so stark zu?

Mehrere Mechanismen führen zur Gewichtszunahme:

• Starke H1-Blockade: Führt zu gesteigertem Appetit und Hunger
• Heißhunger auf Kohlenhydrate: Besonders Süßigkeiten, Brot, Nudeln
• Verlangsamter Stoffwechsel: Der Grundumsatz sinkt
• Mehr Schlaf, weniger Aktivität: Durch Müdigkeit weniger Bewegung
• Bessere Stimmung → mehr Essen: Depression unterdrückt oft den Appetit

Wie viel Gewichtszunahme ist normal?

• 70-80% der Patienten nehmen zu
• Durchschnittliche Zunahme: 5-10 kg
• Manche Patienten nehmen 15 kg oder mehr zu
• Die Zunahme erfolgt meist in den ersten 6 Monaten

Was kann ich gegen die Gewichtszunahme tun?

Prävention von Anfang an:

• Bewusste, ausgewogene Ernährung bereits vor Beginn planen
• Regelmäßige Bewegung und Sport (auch bei Müdigkeit!)
• Gewicht wöchentlich kontrollieren
• Gesunde Snacks bereithalten (Gemüse, Obst statt Süßigkeiten)
• Viel Wasser trinken (Durst wird oft mit Hunger verwechselt)

Bei bereits eingetretener Gewichtszunahme:

• Ernährungsberatung in Anspruch nehmen
• Strukturierter Ernährungsplan
• Kalorienzählen (z.B. mit App)
• Erhöhung der körperlichen Aktivität
• Mit Arzt über Dosisreduktion oder Wechsel sprechen

Wechselwirkungen

Mirtazapin hat im Vergleich zu vielen anderen Antidepressiva relativ wenige Wechselwirkungen, da es nicht über CYP2D6 verstoffwechselt wird.

Wichtige Wechselwirkungen

MAO-Hemmer: Die Kombination mit MAO-Hemmern (z.B. Tranylcypromin) sollte vermieden werden. Nach Absetzen eines MAO-Hemmers sollten mindestens 14 Tage vergehen. Risiko: Serotonin-Syndrom.

Andere serotoninerge Medikamente: Vorsicht bei Kombination mit:

• SSRI oder SNRI (Risiko für Serotonin-Syndrom erhöht)
• Triptane (Migränemittel)
• Tramadol (Schmerzmittel)
• Johanniskraut
• Tryptophan

ZNS-dämpfende Medikamente: Die sedierende Wirkung kann verstärkt werden bei:

• Benzodiazepinen (z.B. Tavor, Valium)
• Opioiden (starke Schmerzmittel)
• Antihistaminika (Allergiemittel)
• Anderen sedierenden Antidepressiva
• Neuroleptika

Medikamente, die Agranulozytose verursachen können: Vorsicht bei Kombination mit Medikamenten, die ebenfalls das Knochenmark beeinträchtigen (z.B. Carbamazepin, einige Antibiotika).

Alkohol

Alkohol sollte während der Behandlung mit Mirtazapin vermieden oder nur in sehr geringen Mengen konsumiert werden:

• Verstärkt die sedierende Wirkung erheblich
• Erhöht das Risiko für gefährliche Nebenwirkungen
• Verschlechtert depressive Symptome
• Kann zu gefährlicher Bewusstseinseintrübung führen

Vorteil: Weniger Wechselwirkungen als andere Antidepressiva

Da Mirtazapin nicht über CYP2D6 verstoffwechselt wird (im Gegensatz zu vielen SSRI und trizyklischen Antidepressiva), hat es weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Dies ist ein Vorteil bei Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen müssen.

Gegenanzeigen

Mirtazapin darf NICHT eingenommen werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Mirtazapin oder einen der Hilfsstoffe
• Gleichzeitiger Einnahme von MAO-Hemmern (14 Tage Abstand erforderlich)

Vorsicht ist geboten bei:

• Epilepsie oder Krampfanfällen (kann Krampfschwelle senken)
• Bipolarer Störung (kann Manie auslösen)
• Schizophrenie (kann Psychose verschlechtern)
• Lebererkrankungen (Dosis anpassen)
• Niereninsuffizienz (Dosis anpassen)
• Herzerkrankungen (Blutdruckabfall möglich)
• Diabetes mellitus (Gewichtszunahme und Blutzuckeranstieg)
• Engwinkelglaukom (grüner Star)
• Prostatavergrößerung mit Harnverhalt
• Älteren Patienten (Sturzgefahr durch Sedierung)

Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Die Datenlage zur Anwendung von Mirtazapin in der Schwangerschaft ist begrenzt:

• Mirtazapin sollte in der Schwangerschaft möglichst vermieden werden
• Große Studien haben kein erhöhtes Risiko für schwere Fehlbildungen gezeigt
• Bei Einnahme im dritten Trimester können beim Neugeborenen Anpassungsstörungen auftreten
• Eine unbehandelte schwere Depression kann ebenfalls Risiken bergen

Wenn eine medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft notwendig ist, sollten besser erprobte Alternativen wie Sertralin erwogen werden, zu denen mehr Erfahrungen vorliegen.

Stillzeit

Mirtazapin geht in die Muttermilch über. Die Konzentration in der Muttermilch ist relativ niedrig, aber die Sicherheit für den Säugling ist nicht ausreichend belegt. Während der Behandlung mit Mirtazapin sollte daher abgestillt werden oder auf ein Medikament mit besserer Datenlage für die Stillzeit gewechselt werden.

Absetzerscheinungen und Ausschleichen

Absetzerscheinungen möglich

Obwohl Mirtazapin nicht abhängig macht, kann es beim zu schnellen Absetzen zu Absetzerscheinungen kommen. Diese sind meist milder als bei SSRI, aber dennoch unangenehm.

Typische Absetzerscheinungen

• Schwindel und Gleichgewichtsstörungen
• Übelkeit (paradox, da Mirtazapin normalerweise Übelkeit verhindert)
• Kopfschmerzen
• Unruhe und Angst
• Reizbarkeit
• Schlafstörungen
• Grippe-ähnliche Symptome

Richtiges Ausschleichen

Mirtazapin sollte langsam ausgeschlichen werden:

• Bei 45 mg: Reduzierung auf 30 mg → 15 mg → 7,5 mg → 0 mg
• Bei 30 mg: Reduzierung auf 15 mg → 7,5 mg → 0 mg
• Bei 15 mg: Reduzierung auf 7,5 mg → 0 mg oder jeden zweiten Tag → absetzen
• Zeitintervalle: Jede Reduktion nach 1-2 Wochen
• Dauer: Das gesamte Ausschleichen dauert 4-8 Wochen
• Bei Beschwerden: Reduktion verlangsamen oder pausieren

Wann kann Mirtazapin abgesetzt werden?

• Erste depressive Episode: Mindestens 6-12 Monate nach vollständiger Besserung
• Wiederholte Depressionen: 1-2 Jahre oder länger
• Chronische Depression: Oft Langzeittherapie empfohlen

Besondere Hinweise

Fahrtüchtigkeit und Bedienen von Maschinen

Mirtazapin beeinträchtigt die Fahrtüchtigkeit, vor allem zu Beginn der Behandlung. Die Müdigkeit, Schläfrigkeit und Benommenheit können gefährlich sein. Fahren Sie kein Auto und bedienen Sie keine Maschinen, bis Sie genau wissen, wie Sie auf das Medikament reagieren. Viele Patienten können auch nach Wochen noch nicht sicher Auto fahren.

Suizidgedanken

Zu Beginn der Behandlung mit Antidepressiva kann es bei einigen Patienten zu einer Zunahme von Suizidgedanken kommen, besonders bei jungen Erwachsenen unter 25 Jahren.

Manische Episoden bei bipolarer Störung

Mirtazapin kann bei Patienten mit bipolarer Störung eine manische Episode auslösen. Wenn Sie in der Vergangenheit manische Phasen hatten, sollte Mirtazapin nur mit einem Stimmungsstabilisierer kombiniert werden.

Ältere Patienten

Bei älteren Menschen (über 65 Jahre) ist besondere Vorsicht geboten:

• Erhöhtes Sturzrisiko durch Sedierung und Schwindel
• Stärkere Gewichtszunahme oft problematisch
• Mehr Wechselwirkungen bei Multimedikation
• Verstärkte Wassereinlagerungen (Ödeme)
• Mit niedrigeren Dosen beginnen (15 mg)

Kombination: "California Rocket Fuel"

Eine bekannte und wirksame Strategie bei therapieresistenter Depression ist die Kombination von Mirtazapin mit einem SSRI oder SNRI. Diese Kombination wird umgangssprachlich "California Rocket Fuel" genannt.

Warum ist diese Kombination so wirksam?

• Mirtazapin und SSRI wirken über unterschiedliche Mechanismen
• Additive antidepressive Wirkung
• Nebenwirkungen gleichen sich teilweise aus:
• Mirtazapin verhindert SSRI-Übelkeit
• SSRI mildern Gewichtszunahme und Müdigkeit

Typische Kombinationen

• Mirtazapin + Venlafaxin (am häufigsten)
• Mirtazapin + Sertralin
• Mirtazapin + Fluoxetin
• Mirtazapin + Duloxetin

Wichtig: Diese Kombination sollte nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen! Risiko für Serotonin-Syndrom ist erhöht.

Vergleich mit anderen Antidepressiva

Mirtazapin vs. SSRI (z.B. Sertralin)

Fazit: Mirtazapin ist besser bei Schlafstörungen und hat keine sexuellen Nebenwirkungen, führt aber häufiger zu Gewichtszunahme und Müdigkeit.

Mirtazapin vs. Trizyklische Antidepressiva

• Verträglichkeit: Mirtazapin deutlich besser verträglich als Amitriptylin oder Clomipramin
• Anticholinerge Nebenwirkungen: Bei Mirtazapin viel weniger (weniger Mundtrockenheit, Verstopfung, Harnverhalt)
• Herzwirkung: Mirtazapin sicherer für das Herz
• Überdosierung: Mirtazapin viel sicherer
• Gewichtszunahme: Bei beiden möglich

Mirtazapin vs. Agomelatin

• Schlafwirkung: Beide verbessern den Schlaf, Mirtazapin stärker
• Gewicht: Agomelatin neutral, Mirtazapin Zunahme
• Tagesmüdigkeit: Mirtazapin häufig, Agomelatin selten
• Leberwerte: Agomelatin erfordert Kontrollen, Mirtazapin nicht

Häufig gestellte Fragen (FAQ)

Macht Mirtazapin abhängig?

Nein, Mirtazapin macht nicht körperlich abhängig und hat kein Suchtpotenzial. Allerdings kann es beim abrupten Absetzen zu Absetzerscheinungen kommen. Dies ist keine Abhängigkeit, sondern eine Anpassungsreaktion des Körpers. Ein langsames Ausschleichen verhindert diese Probleme.

Warum bin ich so müde trotz Mirtazapin?

Mirtazapin blockiert stark Histamin-H1-Rezeptoren, was zu Müdigkeit führt. Paradoxerweise kann eine ERHÖHUNG der Dosis von 15 mg auf 30-45 mg die Tagesmüdigkeit verringern, da bei höheren Dosen auch mehr wach machendes Noradrenalin freigesetzt wird.

Nehme ich definitiv zu von Mirtazapin?

Nicht alle, aber 70-80% der Patienten nehmen zu. Die durchschnittliche Gewichtszunahme beträgt 5-10 kg, kann aber auch mehr sein. Wichtig ist, von Anfang an bewusst zu essen und sich regelmäßig zu bewegen.

Kann ich mit Mirtazapin Auto fahren?

Zu Beginn der Behandlung beeinträchtigt Mirtazapin die Fahrtüchtigkeit erheblich durch Müdigkeit und Benommenheit. Fahren Sie erst wieder Auto, wenn Sie wissen, wie Sie reagieren. Viele Patienten haben auch nach Wochen noch Einschränkungen.

Wann sollte ich Mirtazapin einnehmen?

Einmal täglich abends, 30-60 Minuten vor dem Schlafengehen. Die sedierende Wirkung hilft beim Einschlafen. Morgens einzunehmen ist nicht sinnvoll, da dies zu starker Tagesmüdigkeit führt.

Was ist, wenn ich eine Dosis vergessen habe?

Wenn Sie die abendliche Einnahme vergessen haben: Nehmen Sie die Dosis nicht mehr spät nachts, sondern warten Sie bis zur nächsten regulären Einnahme am Abend. Nehmen Sie niemals die doppelte Menge.

Hilft Mirtazapin auch bei Angst?

Ja, Mirtazapin hat auch anxiolytische (angstlösende) Eigenschaften und wird manchmal bei Angststörungen eingesetzt, auch wenn dies nicht die Hauptindikation ist. Besonders gut wirkt es bei Depression mit Angst.

Kann ich Mirtazapin mit SSRI kombinieren?

Ja, die Kombination ("California Rocket Fuel") ist bei therapieresistenter Depression sehr wirksam. Sie sollte aber nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, da das Risiko für ein Serotonin-Syndrom erhöht ist.

Warum ist 15 mg müder als 30 mg?

Das ist das Mirtazapin-Paradoxon: Bei 15 mg dominiert die sedierende Histamin-Blockade. Bei 30-45 mg wird zusätzlich mehr Noradrenalin freigesetzt, das wach macht und die Sedierung teilweise aufhebt. Wenn Sie sehr müde sind, kann eine Dosiserhöhung paradoxerweise helfen!

Zusammenfassung

Quellen und weiterführende Informationen

Dieser Artikel basiert auf Fachinformationen, wissenschaftlichen Studien und klinischen Leitlinien. Für weitere Informationen konsultieren Sie bitte:

• Fachinformation Remeron (MSD)
• S3-Leitlinie zur Behandlung von Depressionen
• Pharmazeutische Zeitung - Mirtazapin
• Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie
• Cochrane Reviews - Mirtazapin für Depression

Stand der Informationen: Januar 2025